Της Μαρίας Κάργα
Νοσηλεύτριας ΠΕ, Msc, PhD
Μετεκπαιδευθείσας στο τμήμα για την Ασφάλεια των Ασθενών
του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO patient safety Department)
Με αφορμή την Διεθνή Ημέρα για την Ασφάλεια Ασθενών – 17 Σεπτεμβρίου
Οι ασθενείς όταν εισάγονται σε ένα νοσοκομείο, λογικά θεωρούν ότι η θεραπεία που θα λάβουν θα βελτιώσει την υγεία τους, ή τουλάχιστον δε θα την επιδεινώσει. Ωστόσο, οι σύγχρονες υπηρεσίες υγείας που παρέχονται στα νοσοκομεία είναι σύνθετες και εμπλέκουν πολλές αλληλεπιδράσεις μεταξύ ασθενών και νοσηλευτών, ιατρών και λοιπών επαγγελματιών υγείας. Έτσι, κάθε φροντίδα, διαγνωστικός χειρισμός ή θεραπεία περιέχει την πιθανότητα του λάθους. Τα λάθη, αναπόφευκτα συμβαίνουν. Ακόμα και οι ιατροί, οι νοσηλευτές και οι φαρμακοποιοί που είναι εκπαιδευμένοι κατάλληλα και θεωρούνται από τους πιο προσεκτικούς επαγγελματίες στην κοινωνία, κάνουν λάθη, τα οποία μερικές φορές έχουν ανεπιθύμητες συνέπειες για τους ασθενείς.
Η έννοια του λάθους στις υπηρεσίες υγείας μέχρι πρόσφατα δε ήταν αποδεκτή. Σύμφωνα με τον Leape (1994), έναν από τους πρώτους επιστήμονες που ασχολήθηκε με τα λάθη στο χώρο της υγείας, «η αποδοχή έστω και 0,1% λάθους μεταφράζεται κατ’ αντιστοιχία σε 2 ανασφαλείς προσγειώσεις αεροπλάνου την ημέρα στο αεροδρόμιο O’Hare, 16.000 χαμένους φακέλους αλληλογραφίας, 32.000 λάθος τραπεζικές επιταγές ανά ώρα». Η πίεση στους επαγγελματίες υγείας ώστε αυτοί να είναι αλάθητοι δημιουργεί ισχυρές πιέσεις, έτσι ώστε τα λάθη να καλύπτονται και να μη γίνονται αποδεκτά. Για το λόγο αυτό μέχρι και σήμερα, τα λάθη συζητιούνται πολλές φορές «πίσω από κλειστές πόρτες». Το κλίμα αυτό έχει περιγραφεί από τον Hilfiker με την εξής φράση: «Το ιατρικό επάγγελμα φαίνεται ότι «απλά δεν έχει χώρο» για τα λάθη του…κάποιος θα μπορεί να σκεφτεί ότι τα λάθη είναι στην ίδια κατηγορία με τις αμαρτίες: είναι επιτρεπτό να μιλάμε για αυτές μόνο όταν συμβαίνουν σε άλλους ανθρώπους. Αν και δεν είναι συνήθως αμαρτίες, διεγείρουν τα ίδια συναισθήματα ενοχής». Επομένως, είναι αναμενόμενο οι επαγγελματίες υγείας αφενός να θεωρούν ότι η αποδοχή του λάθους θα οδηγήσει στην επίκρισή τους και την περαιτέρω επίβλεψή τους και αφετέρου να αισθάνονται άσχημα, γιατί οι συνάδελφοι θα τους θεωρούν απρόσεκτους και ανίκανους. Επιπλέον, σε κάθε λάθος που γίνεται αντιληπτό ελλοχεύει ο κίνδυνος της πειθαρχικής δίωξής τους.
Οι επαγγελματίες υγείας, κατά τη διάρκεια των σπουδών τους έχουν την αίσθηση ότι είναι αναγκαίο να είναι «τέλειοι» και ότι θα πρέπει να συμβαδίζει το προφίλ τους με αυτό του τέλειου επαγγελματία, που καταφέρνει τα πάντα και ποτέ δεν κάνει λάθη. Οι ασθενείς παράλληλα, τους μεταφέρουν την ιδέα ότι «αυτός/η ξέρει καλύτερα» και ότι «μπορούν να εμπιστευτούν την κρίση τους», όπως είπε η Arndt. Έτσι, δεν είναι τυχαίο όταν οι επαγγελματίες υγείας κάνουν ένα λάθος να επηρεάζονται ψυχολογικά, ανεξάρτητα από το αν οι συνέπειες του λάθους στον άρρωστο ήταν σοβαρές ή όχι. Παράλληλα, φοβούνται ότι αν αναφέρουν το λάθος στον ασθενή, θα χαλάσουν την εικόνα που έχει φτιάξει ο ασθενής για αυτούς. Επίσης, συχνά είναι διστακτικοί να αναφέρουν λάθη, λόγω του φόβου της επίπληξής τους από τους ανώτερους και δεν επιθυμούν να αναλάβουν ευθύνη, ενώ ήταν απλά οι «τελικοί παίκτες» σε μια πολύπλοκη αλληλουχία γεγονότων. Πολλές φορές, και όχι άδικα, πιστεύουν ότι η καταγραφή των λαθών έχει συνέπειες για τους ίδιους όσον αφορά στην επαγγελματική τους εξέλιξη ή ακόμα και την απόλυσή τους.
Το να κατηγορούνται τα άτομα που διέπραξαν ένα λάθος «στην κόψη του ξυραφιού», δηλαδή αυτοί οι οποίοι βρίσκονται σε άμεση επαφή με τα τρωτά σημεία του συστήματος όπως είναι οι χειρουργοί, οι αναισθησιολόγοι, οι νοσηλευτές κ.λ.π., είναι συναισθηματικά ικανοποιητικό και παράλληλα νομικά και πολιτικά βολικό. Με αυτόν τον τρόπο όμως, κατηγορείται ο τελευταίος και ίσως ο λιγότερος σημαντικός κρίκος στην αλυσίδα των γεγονότων του ατυχήματος (Reason, 1997). Οι ασθενείς και οι συγγενείς ικανοποιούνται περισσότερο όταν αποδίδονται ευθύνες σε συγκεκριμένα άτομα από ότι σε απρόσωπους οργανισμούς, ειδικότερα όταν έχουν έντονα συναισθήματα θυμού και θλίψης. Ωστόσο, το να κατηγορείται κάποιος για ένα λάθος, δεν λύνει το πρόβλημα απαραίτητα, γιατί το λάθος πιθανά θα επαναληφθεί με τη συμμετοχή κάποιου άλλου ατόμου, μέχρι τη στιγμή που θα ανιχνευτεί η πραγματική αιτία του λάθους και θα διορθωθεί (Bogner, 1994). Τα λάθη δεν είναι μονοπώλιο των λίγων άτυχων, αλλά επαναλαμβάνονται όταν επικρατούν οι ίδιες συνθήκες που συμβάλλουν σε αυτά, ανεξάρτητα από τα άτομα τα οποία εμπλέκονται κάθε φορά. Είναι γεγονός πάντως, ότι οι επαγγελματίες αναγνωρίζουν ότι τα λάθη είναι αναπόφευκτα. Αρκετοί επιθυμούν να μαθαίνουν από τα λάθη τους και όταν αυτά συμβαίνουν, θέλουν να έχουν στήριξη και κατανόηση από συναδέλφους και ασθενείς (Leape, 1994).
Οι λόγοι για τους οποίους προέκυψε ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τα λάθη στο χώρο των νοσοκομείων είναι βασικά δύο. Ο πρώτος είναι ότι συσχετίζονται με την έννοια της ποιότητας στο χώρο της υγείας. Τα λάθη αποτελούν έναν ποσοτικό δείκτη μέτρησης της ποιότητας. Η μείωση των λαθών συμβάλλει στην παροχή ασφαλών υπηρεσιών υγείας στους ασθενείς. Ο δεύτερος λόγος είναι ότι τα λάθη σχετίζονται με δικαστικές διεκδικήσεις για αποζημιώσεις από τη μεριά των ασθενών. Οι διεκδικήσεις αυτές ξεκίνησαν στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής από τις ασφαλιστικές εταιρείες λόγω της αύξησης του κόστους των νοσηλίων από την παρατεταμένη παραμονή των ασθενών στο νοσοκομείο (Leape et al, 1991, Brennan et al, 1991). Σχετικές μελέτες επισημαίνουν ότι το κόστος από τα λάθη αυξάνει και το κόστος λειτουργίας των ίδιων των νοσοκομείων (Rigby, 2000).
Η μελέτη των λαθών αποτελεί το εργαλείο για να γίνει αποδεκτό ότι γίνονται λάθη, έτσι ώστε οι οργανισμοί στη συνέχεια να οργανώσουν τις προσπάθειές τους για τη μείωσή τους (Bogner, 1994). Τα λάθη στο χώρο της υγείας δημιουργούν ηθικά, επιστημονικά, νομικά και πρακτικά ζητήματα, τα οποία καλούνται να διαχειριστούν οι διάφοροι επαγγελματίες (Barach P, Small SD, 2000). Είναι επομένως απαραίτητο να αναπτυχθούν μηχανισμοί για την έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπισή τους. Η καταγραφή και η περαιτέρω μελέτη των λαθών έχει ήδη ξεκινήσει όχι μόνο σε ερευνητικό αλλά και σε πρακτικό επίπεδο σε αρκετές υπηρεσίες υγείας. Σε νοσοκομεία του εξωτερικού έχει ξεκινήσει συστηματικά η διαδικασία καταγραφής των λαθών και/ή των ανεπιθύμητων συμβάντων. Επίσης, έχουν συσταθεί και ειδικές επιτροπές και συμβούλια ανά επαγγελματική κατηγορία (π.χ. το UKCC στην Αγγλία για το επάγγελμα της Νοσηλευτικής) με κύρια λειτουργία τον καθορισμό της πολιτικής και τον έλεγχο της εφαρμογής του πλαισίου των δεοντολογικών αρχών του επαγγέλματος. Επιπλέον, διάφορες επιτροπές και συμβούλια μελετούν τα λάθη που αναφέρονται από τους επαγγελματίες ή τους φορείς, προκειμένου να καθοριστούν συγκεκριμένες πολιτικές που ως στόχο θα έχουν τη μείωσή τους και κατά συνέπεια τη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας.
Είναι όμως εξίσου σημαντικό να γίνει από όλους αντιληπτό και αποδεκτό ότι ακόμα και αν εφαρμοστούν τα καλύτερα συστήματα μελέτης και καταγραφής λαθών τα λάθη δε θα εξαλειφθούν. Άρα τα λάθη θα πρέπει να είναι αναμενόμενα ακόμα και στους καλύτερους οργανισμούς. Συστήματα τα οποία βασίζονται στο αλάθητο των επαγγελματιών είναι καταδικασμένα να αποτύχουν (Leape, 1994). Με βάση αυτή την αρχή, δεν πρέπει να αναζητούνται ονόματα, να αποδίδονται κατηγορίες και να κυριαρχεί το αίσθημα της ντροπής. Αντίθετα, θα πρέπει να διακρίνονται τα λάθη, και να θεραπεύεται κάθε αδυναμία, η οποία θα αντιμετωπίζεται ως «θησαυρός», αφού καθεμία δίνει τη δυνατότητα βελτίωσης του συστήματος (Reason, 2000). Η αναγνώριση των λαθών του συστήματος μπορεί να ενδυναμώνει τους επαγγελματίες υγείας, έτσι ώστε οι ίδιοι να διορθώσουν το υπάρχον σύστημα και να μην ασχολούνται με τις κατηγορίες εναντίον συναδέλφων (Kahn, 1995).
Στην Ελλάδα, δυστυχώς, πολύ λίγα βήματα έχουν γίνει σχετικά με την καταγραφή των λαθών και την ασφάλεια του ασθενή. Μοναδικό στοιχείο αισιοδοξίας αποτελεί η συντονισμένη προσπάθεια για την μείωση και την πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Οι λοιμώξεις διεθνώς αποτελούν ποσοτικό δείκτη της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας. Δυστυχώς, όμως, είμαστε ακόμα πολύ μακρυά από τη στιγμή όπου τα λάθη θα καταγράφονται, θα αναλύονται και στη συνέχεια θα γίνονται παρεμβάσεις στις διοικήσεις των νοσοκομείων έτσι ώστε αυτά να μην επαναλαμβάνονται στο μέλλον. Μοναδική ελπίδα, ίσως, να αποτελέσει η πρόσφατη δημιουργία του Οργανισμού Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) του οποίου περιμένουμε τις παρεμβάσεις σε επίπεδο νοσοκομείων με ιδιαίτερο ενδιαφέρον.
Κάθε χρόνο η 17η Σεπτεμβρίου έχει καθιερωθεί ως Διεθνής Ημέρα για την ασφάλεια των ασθενών η οποία καθιερώθηκε από την Παγκόσμια Συνέλευση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας το 2019. Στόχοι της ημέρας είναι η ενίσχυση της παγκόσμιας κατανόησης της ασφάλειας των ασθενών, η αύξηση της συμμετοχής του κοινού στην ασφάλεια της υγειονομικής περίθαλψης και η προώθηση παγκόσμιας δράσης για την πρόληψη και τη μείωση των βλαβών που μπορούν να αποφευχθούν στην υγειονομική περίθαλψη. Κάθε χρόνο, ένα νέο θέμα επιλέγεται για να φωτίσει έναν τομέα προτεραιότητας για την ασφάλεια των ασθενών όπου απαιτείται δράση για τη μείωση των βλαβών που μπορούν να αποφευχθούν στις υπηρεσίες υγείας. Λαμβάνοντας υπόψη τη σημαντική επιβάρυνση των γυναικών και των νεογέννητων που εκτίθενται λόγω της μη ασφαλούς φροντίδας, η φετινή Παγκόσμια Ημέρα Ασφάλειας Ασθενών είναι αφιερωμένη στην ανάγκη να δοθεί προτεραιότητα και να αντιμετωπιστεί η ασφάλεια στη φροντίδα της μητέρας και του νεογέννητου, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του τοκετού, οπότε και συμβαίνουν οι περισσότερες βλάβες. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό αν λάβει κάποιος υπόψη τις αλλαγές που έχουν προκύψει στις υπηρεσίες υγείας λόγω της πανδημίας του COVID-19, η οποία επιδείνωσε περαιτέρω την κατάσταση (μειωμένες επισκέψεις και παρακολούθηση της εγκύου από κοντά). Όπως εύστοχα επισημαίνεται στην επίσημη ανακοίνωση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας δεδομένου ότι οι εμπειρίες των γυναικών κατά τον τοκετό επηρεάζονται επίσης από θέματα ισότητας των φύλων και των διαφόρων μορφών βίας, η Παγκόσμια Ημέρα Ασφάλειας Ασθενών αναδεικνύει επιπλέον και τη σημαντική έννοια της φροντίδας με σεβασμό στον ασθενή.
Συμπερασματικά, η ασφάλεια των ασθενών και η ταυτόχρονη μείωση και πρόληψη των λαθών είναι ακρογωνιαίος λίθος για την ποιοτική παροχή υπηρεσιών υγείας η οποία απαιτεί δημιουργία κουλτούρας ασφάλειας τόσο από τους επαγγελματίες υγείας όσο και από την κοινωνία γενικότερα. Τα λάθη δε θα πρέπει να κρύβονται, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται και οι διοικήσεις οφείλουν να αναλύουν τα δυσμενή συμβάντα έτσι ώστε αυτά να μην επαναλαμβάνονται στο μέλλον.
Υ.Γ. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας https://www.who.int/health-topics/patient-safety